Enalapril
Tên thuốc gốc: Enalapril; Enalapril maleate; Enalaprilat
Tên biệt dược: Enacard®, Vasotec®, nhiều tên thương mại khác.
Nhóm dược lý: Thuốc ức chế men chuyển (ACEI); Thuốc điều trị suy tim; Thuốc điều trị tăng huyết áp
Nội dung
Chỉ định
Chỉ định lâm sàng chính:
• Được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ điều trị suy tim sung huyết (CHF) ở chó và mèo.
• Điều trị tăng huyết áp toàn thân ở chó và mèo.
• Điều trị bệnh thận mạn tính (CKD) và các bệnh lý cầu thận gây mất protein (PLN) ở chó và mèo. Thuốc giúp giảm lực cản ở tiểu động mạch đi của cầu thận, từ đó làm giảm protein niệu và bảo vệ thận.
• Dùng trong điều trị bệnh cơ tim giãn (DCM) ở chó, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót.
Lưu ý trên từng loài:
• Ở chó: Các hướng dẫn đồng thuận của ACVIM khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong quản lý mạn tính suy tim giai đoạn C và D. Việc dùng thuốc ở giai đoạn đầu của bệnh van hai lá thoái hóa (trước khi có dấu hiệu lâm sàng) vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều.
• Ở mèo: Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển để điều trị suy tim sung huyết thứ phát do bệnh cơ tim không được khuyến khích mạnh mẽ trong các hướng dẫn mới nhất, tuy nhiên nhiều bác sĩ tim mạch thú y vẫn tiếp tục sử dụng.
Dược lực học
Cơ chế tác dụng:
Enalapril là một tiền chất (prodrug) được gan chuyển hóa thành hợp chất có hoạt tính là enalaprilat. Enalaprilat ức chế men chuyển angiotensin (ACE), qua đó ngăn chặn sự hình thành angiotensin-II (một chất gây co mạch cực mạnh). Sự sụt giảm angiotensin-II dẫn đến giảm tiết aldosterone và tăng hoạt tính renin trong huyết tương (do cơ chế phản hồi âm tính).
Tác dụng trên tim mạch:
Ở động vật bị suy tim sung huyết, enalaprilat làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi và mạch phổi, giảm huyết áp trung bình và áp lực nhĩ phải, giảm áp lực mao mạch phổi bít. Thuốc không làm thay đổi hoặc làm giảm nhịp tim, đồng thời làm tăng chỉ số tim, cung lượng tim, thể tích nhát bóp và khả năng gắng sức.
Tác dụng trên thận:
Thuốc ức chế men chuyển làm tăng lưu lượng máu qua thận và giảm sức cản của tiểu động mạch đi tại cầu thận. Ở động vật mắc bệnh cầu thận, thuốc giúp làm giảm protein niệu và bảo tồn đáng kể chức năng thận.
Dược động học
Hấp thu và phân bố:
Ở chó, enalapril được hấp thu dễ dàng và phân hủy thành chất chuyển hóa có hoạt tính là enalaprilat. Thuốc có tác dụng chậm hơn (từ 4 đến 6 giờ) nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn (từ 12 đến 14 giờ) so với captopril. Cả enalapril và enalaprilat đều phân bố kém vào hệ thần kinh trung ương. Enalaprilat liên kết khoảng 50% với protein huyết tương.
Chuyển hóa và bài tiết:
Khoảng 95% enalaprilat được đào thải qua đường thận; do đó, sự suy giảm chức năng thận có thể làm chậm tốc độ đào thải thuốc. Thời gian bán thải của enalapril ở chó và mèo bị kéo dài khi mắc bệnh thận mạn tính hoặc suy tim sung huyết nặng.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Chống chỉ định ở những động vật có tiền sử quá mẫn với các thuốc ức chế men chuyển.
Thận trọng lâm sàng đặc biệt:
• Không được khuyến cáo sử dụng ở những động vật bị tổn thương thận cấp tính (AKI) do thuốc có thể tác động tiêu cực đến mức lọc cầu thận (GFR). Động vật cần được ổn định và phục hồi sau AKI trước khi bắt đầu dùng nhóm thuốc này.
• Cần cực kỳ thận trọng và theo dõi chặt chẽ khi sử dụng cho động vật bị suy thận mạn tính; có thể cần phải điều chỉnh giảm liều.
• Thận trọng khi sử dụng ở động vật bị hạ natri máu hoặc mất natri, mất nước, có bất thường về huyết học, hoặc mắc bệnh mạch máu collagen (ví dụ: Lupus ban đỏ hệ thống – SLE).
• Bệnh gan dường như không làm thay đổi tác dụng hoặc liều lượng của thuốc, và suy gan do enalapril hiếm khi được báo cáo trong thú y.
Thận trọng - Cảnh báo
Lưu ý trong thai kỳ và cho con bú:
Enalapril và enalaprilat có thể vượt qua hàng rào nhau thai. Thuốc này bị chống chỉ định tuyệt đối ở chó mang thai theo nhãn thuốc thú y tại Anh. Nghiên cứu trên động vật gặm nhấm với liều cao cho thấy thuốc làm giảm trọng lượng thai nhi và tăng tỷ lệ tử vong ở cả thai nhi và con mẹ. Do thuốc được bài tiết qua sữa, không khuyến cáo sử dụng cho động vật đang cho con bú.
Cách dùng chi tiết
Theo dõi lâm sàng:
• Theo dõi chặt chẽ chức năng thận (creatinine huyết thanh, BUN, tỷ lệ protein/creatinine niệu) và các chất điện giải (đặc biệt là kali). Các chỉ số này nên được đo trước khi bắt đầu điều trị, trong vòng 1-2 tuần sau khi bắt đầu hoặc khi thay đổi liều, và sau đó kiểm tra lại định kỳ mỗi 3 tháng nếu động vật đã ổn định.
• Đánh giá lại liệu pháp nếu creatinine huyết thanh tăng mạnh hoặc tăng liên tục. Nếu creatinine tăng hơn 0,2 mg/dL, khuyến cáo nên giảm liều dùng.
• Theo dõi huyết áp cơ bản và định kỳ (ví dụ: 7 đến 10 ngày sau khi bắt đầu điều trị, hoặc sớm hơn nếu có dấu hiệu lâm sàng của hạ huyết áp).
• Theo dõi các dấu hiệu của suy tim sung huyết (ví dụ: không dung nạp gắng sức, ho, tăng nhịp thở lúc nghỉ ngơi).
Lưu ý trong gây mê:
Chó được uống enalapril 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ khi gây mê tổng quát bằng isoflurane bị hạ huyết áp đáng kể và cần can thiệp cấp cứu y tế nhiều hơn so với chó không dùng thuốc. Do đó, khuyến cáo bắt buộc phải tạm ngưng enalapril vào ngày bệnh súc thực hiện gây mê tổng quát.
Loài
Cách dùng
Lưu ý lâm sàng
0,5 mg/kg uống mỗi 24 giờ. Nếu sau 2 tuần đáp ứng chưa đủ, có thể tăng lên tối đa 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ.
Mức liều khởi đầu thay thế (Khuyến cáo thực tế):
0,5 mg/kg uống mỗi 12 giờ.
• Động vật không có chứng tăng urê huyết (Nonazotemic): 0,25 – 1 mg/kg uống mỗi 12 giờ. Hầu hết bắt đầu ở mức khoảng 0,5 mg/kg uống mỗi 12 giờ.
• Động vật có chứng tăng urê huyết (Azotemic): Khởi đầu ở mức 0,25 mg/kg uống mỗi 12 giờ. Nếu tình trạng tăng urê huyết không trở nên tồi tệ hơn sau 7 ngày, có thể tăng lên 0,5 mg/kg uống mỗi 12 giờ.
Bắt đầu với 0,5 mg/kg uống mỗi 12 giờ. Có thể tăng liều (nếu động vật dung nạp được) lên đến 2 mg/kg uống mỗi 12 giờ cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.
0,25 – 0,5 mg/kg uống mỗi 24 giờ.
Thực tế trên lâm sàng thường dùng khoảng 1,25 – 2,5 mg/mèo (MỨC LIỀU TỔNG, không phải liều theo kg) uống mỗi 24 giờ.
• Động vật không có chứng tăng urê huyết: 0,25 – 0,5 mg/kg uống mỗi 12 đến 24 giờ (thường khởi đầu ở mức 0,25 mg/kg uống mỗi 12 giờ).
• Động vật có chứng tăng urê huyết: 0,25 mg/kg uống mỗi 12 đến 24 giờ.
Thêm 0,5 mg/kg uống mỗi 24 giờ vào phác đồ hiện tại.
0,25 – 0,5 mg/kg uống mỗi 48 giờ; có thể tăng tần suất lên mỗi 24 giờ tùy theo khả năng dung nạp của con vật.
Điều trị bệnh cơ tim giãn (Extra-label):
0,5 mg/kg uống mỗi 24 đến 48 giờ.
• Phác đồ 1: 1,25 mg/kg uống mỗi 8 đến 12 giờ.
• Phác đồ 2: 0,25 – 0,5 mg/kg uống mỗi 24 đến 48 giờ (thường được dùng kết hợp chung với furosemide).
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ:
• Tác dụng phụ phổ biến nhất ở chó là các rối loạn tiêu hóa (chán ăn, nôn mửa, tiêu chảy). Yếu ớt và hạ huyết áp cũng có thể xảy ra.
• Ở mèo, tác dụng phụ thường gặp bao gồm trạng thái lờ đờ, ủ rũ và chán ăn.
• Các tác dụng phụ khác: Tăng nồng độ magiê, kali, và BUN trong máu có thể xảy ra nhưng thường không mang ý nghĩa lâm sàng nghiêm trọng nếu được kiểm soát tốt. Hội chứng khát nhiều (polydipsia) và đa niệu (polyuria) cũng đã được ghi nhận.
• Nhóm thuốc ức chế men chuyển có thể gây ra những cơn ho khan ở người, nhưng phản ứng này rất hiếm khi gặp ở chó và mèo.
Quá liều và cách xử lý
Biểu hiện quá liều và ngộ độc:
Nghiên cứu trên chó cho thấy liều 200 mg/kg (gấp 400 lần liều khuyến cáo) có thể gây tử vong, nhưng liều 100 mg/kg (gấp 200 lần liều khuyến cáo) thì con vật vẫn sống sót. Không có tác dụng phụ tiêu cực nào được ghi nhận ở chó dùng 15 mg/kg/ngày trong tối đa 1 năm. Mối quan tâm nguy hiểm nhất khi quá liều là tình trạng tụt huyết áp nghiêm trọng.
Xử lý quá liều:
Sử dụng các biện pháp làm sạch dạ dày ruột nếu thuốc mới được nuốt vào không lâu. Trọng tâm điều trị là duy trì hỗ trợ và điều chỉnh huyết áp bằng cách truyền dịch bù thể tích với nước muối sinh lý. Do thuốc có thời gian tác dụng dài, bệnh súc có thể cần được theo dõi và điều trị kéo dài tại bệnh viện. Thuốc có thể được loại bỏ hiệu quả bằng phương pháp lọc máu.
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc đáng chú ý:
• Thuốc gây mê/an thần (ví dụ: alfaxalone, etomidate, isoflurane, propofol): Dùng chung làm tăng nguy cơ hạ huyết áp nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật.
• Thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II (ARB, ví dụ: telmisartan): Dùng chung có thể gây tác dụng cộng gộp, dẫn đến tăng kali máu, hạ huyết áp, ngất xỉu và tổn thương thận cấp tính.
• Thuốc kháng acid (Antacids): Làm giảm sự hấp thu của enalapril qua niêm mạc ruột. Cần cho uống cách nhau ít nhất 2 giờ.
• Thuốc giãn mạch, trị tăng huyết áp (ví dụ: amlodipine, hydralazine, nitrates, prazosin): Làm tăng nguy cơ tụt huyết áp mạnh; cần điều chỉnh liều cẩn thận.
• Thuốc lợi tiểu (ví dụ: furosemide, spironolactone): Dùng chung với furosemide có thể gây tụt huyết áp. Dùng chung với spironolactone hoặc thuốc giữ kali có thể làm tăng kali máu (việc kết hợp spironolactone bị chống chỉ định trên nhãn thuốc thú y ở Anh).
• Corticosteroid (ví dụ: dexamethasone, prednisolone): Có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế men chuyển.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs; ví dụ: carprofen, meloxicam, robenacoxib): Dùng chung có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên thận và làm giảm hiệu quả của enalapril ở động vật mắc bệnh tim/thận; khuyến khích theo dõi chặt chẽ.
• Digoxin: Nồng độ digoxin huyết thanh có thể tăng 15-30% khi dùng chung với enalapril. Mặc dù không bắt buộc phải giảm liều digoxin ngay lập tức, nhưng việc đo nồng độ digoxin định kỳ là rất cần thiết.
• Nhóm thuốc Opiate (ví dụ: butorphanol, buprenorphine, morphine): Dùng chung làm tăng nguy cơ hạ huyết áp.
Bảo quản thuốc
Bảo quản:
Bảo quản viên nén enalapril ở nhiệt độ phòng (dưới 30°C) trong bao bì kín, tránh ẩm và tránh nóng. Dạng dung dịch pha chế thường ổn định nhất ở độ pH 3 và sẽ phân hủy nhanh hơn nếu pH lớn hơn 5.
Lưu ý khi pha chế (Compounding):
Dạng hỗn dịch uống enalapril 1 mg/mL được pha chế từ viên nén 20 mg bằng OraPlus® và Ora-Sweet® có thể giữ được >90% hoạt lực trong 60 ngày khi bảo quản ở ngăn mát tủ lạnh (5°C) hoặc nhiệt độ phòng (25°C). Các dung dịch pha chế nên được chứa trong lọ tối màu để tránh ánh sáng trực tiếp.
Thông tin dặn dò chủ nuôi
Thông tin cho chủ nuôi:
• Bác sĩ thú y đã kê đơn enalapril để điều trị bệnh suy tim, huyết áp cao hoặc một số dạng bệnh thận cho thú cưng của bạn.
• Rất quan trọng phải cho uống thuốc đúng liều và đúng lịch. Tuyệt đối không được tự ý ngừng thuốc hoặc thay đổi lượng thuốc nếu không có sự đồng ý của bác sĩ thú y.
• Thuốc có thể cho uống cùng hoặc không cùng với thức ăn. Nếu con vật bị nôn mửa, bỏ ăn, hoặc tỏ ra ốm yếu khi uống thuốc lúc đói bụng, hãy thử cho uống cùng với thức ăn hoặc một chút đồ ăn vặt để xem có cải thiện không. Nếu tình trạng nôn mửa vẫn tiếp diễn, hãy liên hệ với phòng khám.
• Nếu xuất hiện phát ban hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng (như sốt cao, lờ đờ), hãy đưa thú cưng đi khám ngay lập tức.
• Thú cưng sẽ cần phải làm xét nghiệm máu định kỳ và kiểm tra huyết áp trong suốt quá trình dùng thuốc. Không nên bỏ lỡ các buổi tái khám quan trọng này.