Atropine
Tên thuốc gốc: Atropine (Atropine sulfate)
Tên biệt dược: Nhiều tên thương mại
Nhóm dược lý: Thuốc kháng cholinergic; Thuốc giải độc
Nội dung
Chỉ định
Chỉ định lâm sàng chính:
• Được sử dụng như một thuốc tiền mê để ngăn ngừa hoặc điều trị chứng nhịp tim chậm qua trung gian dây thần kinh phế vị trong quá trình gây mê. Nên điều trị rối loạn nhịp chậm khi chúng xảy ra thay vì dùng atropine bừa bãi để phòng ngừa, vì các tác dụng phụ (ví dụ: nhịp tim nhanh) có thể gây hại ở một số động vật (đặc biệt là động vật mắc bệnh tim).
• Thuốc kháng cholinergic thường cần thiết hơn cho các thủ thuật làm tăng trương lực phế vị (ví dụ: thủ thuật nhãn khoa hoặc các thao tác co kéo nội tạng).
• Dùng làm thuốc tiền mê để ngăn ngừa hoặc giảm tiết dịch đường hô hấp và miệng (dù hiện nay ít dùng do các thuốc mê hiện đại hiếm khi gây tăng tiết dịch).
• Điều trị nhịp tim chậm xoang, ngừng xoang nhĩ và block nhĩ thất (AV) không hoàn toàn.
• Sử dụng trong hồi sức tim phổi (CPCR).
• Để phân biệt nhịp tim chậm do phế vị với các nguyên nhân khác.
• Dùng làm thuốc giải độc khi dùng quá liều các thuốc cường phó giao cảm (ví dụ: physostigmine) hoặc để giảm thiểu tác dụng phụ khi điều trị (ví dụ: trước thử nghiệm edrophonium chẩn đoán nhược cơ, hoặc trước khi dùng imidocarb diproprionate).
• Thuốc giải độc trong ngộ độc organophosphate, carbamate, nấm muscarinic hoặc tảo lam (blue-green algae).
• Giảm tiết dịch do chứng tăng tiết nước bọt (hypersialosis).
• Điều trị bổ trợ bệnh co thắt phế quản, mặc dù atropine gây nhiều tác dụng phụ toàn thân hơn N-butylscopolammonium bromide.
• Dùng kết hợp với thuốc kháng cholinesterase (edrophonium, neostigmine) để đảo ngược tác dụng của các thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực.
Dược lực học
Cơ chế tác dụng:
Atropine và các thuốc kháng muscarinic khác ức chế cạnh tranh với acetylcholine hoặc các chất kích thích cholinergic khác tại các điểm tiếp nhận thần kinh phó giao cảm hậu hạch. Tác dụng dược lý phụ thuộc vào liều lượng. Ở liều thấp, thuốc ức chế tiết nước bọt, dịch phế quản và mồ hôi (ngoại trừ ở ngựa hoặc các loài kiểm soát mồ hôi bằng hệ adrenergic thay vì cholinergic). Ở liều toàn thân trung bình, atropine làm giãn đồng tử và ức chế sự điều tiết của mắt, làm tăng nhãn áp và tăng nhịp tim (cũng như nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim), mặc dù ban đầu nhịp tim có thể giảm nhẹ.
Dược động học
Hấp thu và phân bố:
Atropine sulfate hấp thu tốt sau khi uống, tiêm bắp (IM), khí dung hoặc qua ống nội khí quản. Sau khi tiêm tĩnh mạch (IV), tác dụng tối đa trên nhịp tim đạt được trong vòng 3 đến 4 phút. Hồ sơ dược động học sau khi tiêm nội tủy xương ở lợn tương đương với đường IV. Atropine phân bố tốt khắp cơ thể và qua được hàng rào máu não cũng như nhau thai.
Chuyển hóa và bài tiết:
Thuốc được chuyển hóa ở gan và bài tiết qua nước tiểu. Khoảng 30% đến 50% liều dùng được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu. Thời gian bán thải trong huyết tương ở người được báo cáo là từ 2 đến 3 giờ. So với glycopyrrolate, atropine có tác dụng nhanh hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn và gây nhịp tim nhanh rõ rệt hơn.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Chống chỉ định ở những động vật quá mẫn cảm với atropine hoặc các thuốc kháng cholinergic khác. Chống chỉ định trong các trường hợp: cườm nước góc hẹp (glaucoma), dính mống mắt, nhịp tim nhanh thứ phát do nhiễm độc giáp hoặc suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế, tình trạng tim mạch không ổn định trong xuất huyết cấp tính, hen suyễn, và bí tiểu do tắc nghẽn đường ra của bàng quang (ví dụ: phì đại tuyến tiền liệt).
Tuyệt đối không dùng atropine để điều trị ngộ độc nấm isoxazole (như Amanita muscaria) có chứa muscimol hoặc axit ibotenic, vì tác dụng dược lý của atropine tương tự như axit ibotenic và có thể làm trầm trọng thêm các dấu hiệu ngộ độc.
Thận trọng khi sử dụng chung với Alpha-2 agonist:
Nhịp tim chậm do thuốc chủ vận alpha-2 chủ yếu là phản xạ thứ phát sau sự co mạch do alpha-2 gây ra dẫn đến tăng huyết áp. Việc dùng thuốc kháng cholinergic cho chó hoặc mèo cùng lúc hoặc sau khi dùng alpha-2 agonist sẽ dẫn đến các tác dụng phụ bất lợi trên hệ tim mạch (nhịp tim nhanh thứ phát, tăng huyết áp kéo dài và rối loạn nhịp tim). Không khuyến cáo và không cần thiết phải dùng thường quy thuốc kháng cholinergic cùng lúc hoặc sau dexmedetomidine ở chó và mèo vì huyết áp thường ở mức bình thường đến cao. Trong quá trình gây mê, nếu CẢ nhịp tim VÀ huyết áp đều thấp, có thể dùng thuốc kháng cholinergic (atropine hoặc glycopyrrolate) để hỗ trợ huyết áp. Không khuyến cáo dùng atropine để điều trị nhịp tim chậm thứ phát do dexmedetomidine.
Cảnh báo trên hệ tiêu hóa và các bệnh lý khác:
Phải cực kỳ thận trọng khi dùng thuốc kháng muscarinic ở động vật bị nhiễm trùng hoặc viêm đường tiêu hóa (như viêm loét đại tràng nặng), liệt ruột, bệnh tắc nghẽn dạ dày ruột, hoặc phơi nhiễm độc tố đường tiêu hóa. Atropine có thể làm giảm nhu động ruột và kéo dài thời gian lưu lại của các tác nhân hoặc độc tố gây bệnh. Cực kỳ thận trọng ở động vật bị bệnh thần kinh tự chủ (ví dụ: nhược cơ).
Thận trọng ở động vật mắc bệnh gan, thận, cường giáp, tăng huyết áp, suy tim sung huyết (CHF), rối loạn nhịp tim nhanh, trào ngược thực quản, và ở động vật già yếu hoặc sơ sinh. Có báo cáo cho thấy atropine không hiệu quả trong việc điều trị nhịp tim chậm ở chó con dưới 14 ngày tuổi hoặc mèo con dưới 11 ngày tuổi.
Lưu ý trên từng loài cụ thể:
Thận trọng khi dùng atropine toàn thân ở ngựa, vì nó có thể làm giảm nhu động ruột và gây đau bụng (colic) ở những cá thể nhạy cảm. Ở động vật nhai lại, việc sử dụng có thể dẫn đến chứng bỏ ăn và ứ đọng dạ cỏ kéo dài vài ngày. Một số thỏ có enzyme atropinesterase nội sinh làm phân hủy atropine, khiến thuốc mất tác dụng; glycopyrrolate thường là lựa chọn thay thế ưu tiên trên thỏ. Atropine làm suy giảm chức năng tuyến mồ hôi ở các loài kiểm soát mồ hôi bằng hệ cholinergic, có thể dẫn đến tăng thân nhiệt ở những cá thể nhạy cảm trong môi trường nóng.
Thận trọng - Cảnh báo
An toàn trong thai kỳ và cho con bú:
Sử dụng atropine trong thai kỳ có thể gây nhịp tim nhanh ở thai nhi. Dữ liệu trên người cho thấy nguy cơ thấp khi sử dụng trong thời kỳ mang thai, mặc dù thuốc qua được nhau thai. Atropine có thể bài tiết qua sữa mẹ; tuy nhiên, không có báo cáo về tác dụng phụ ở người và có thể tương thích với việc cho con bú. Do chưa xác định được độ an toàn trên động vật, chỉ nên sử dụng khi lợi ích cho con mẹ vượt trội hơn những rủi ro tiềm ẩn đối với động vật con.
Cách dùng chi tiết
Theo dõi lâm sàng:
Tùy thuộc vào liều lượng và chỉ định, cần theo dõi:
• Nhịp tim và nhịp điệu tim.
• Huyết áp.
• Nhu động ruột (bằng cách nghe tim thai) ở ngựa và động vật nhai lại.
• Khả năng tiểu tiện và đại tiện.
• Tình trạng hydrat hóa; kiểm tra khô miệng và các dịch tiết (ví dụ: hô hấp).
Loài
Cách dùng
Lưu ý lâm sàng
0,02 – 0,04 mg/kg tiêm bắp (IM) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV).
* Lưu ý: Cân nhắc liều thấp hơn (0,01 mg/kg) ở động vật già yếu hoặc suy nhược. Mức liều cũ 0,06 mg/kg hiện không còn được khuyến cáo.
Hỗ trợ hồi sức tim phổi (CPCR) (phong bế trương lực phế vị và rối loạn nhịp chậm):
0,04 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc nội tủy xương (IO). Có thể lặp lại mỗi chu kỳ hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS) xen kẽ (mỗi 2 phút).
* Lưu ý: Có thể xem xét bơm qua ống nội khí quản với liều 0,15 – 0,2 mg/kg (pha loãng 1:10) khi không thể tiếp cận đường IV hoặc IO.
Thử nghiệm đáp ứng Atropine (ART):
• Phác đồ 1 (Rishniw): Ghi ECG cơ bản -> Tiêm 0,04 mg/kg IV -> Đợi 15 phút -> Ghi ECG.
• Phác đồ 2 (Kittleson): Ghi ECG cơ bản -> Tiêm 0,04 mg/kg SC -> Đợi 30 phút -> Ghi ECG.
* Lưu ý: Nhịp nhanh xoang kéo dài >140 bpm được kỳ vọng nếu nguyên nhân là nhịp chậm do phế vị.
Ngộ độc Organophosphate (OP) và carbamate:
• Liều thử nghiệm (test dose): 0,02 mg/kg tĩnh mạch (IV). Nếu nhịp tim tăng và đồng tử giãn, khả năng cao không phải ngộ độc OP.
• Khắc phục triệu chứng muscarinic (hội chứng SLUDDE): 0,2 mg/kg (¼ liều IV, phần còn lại IM hoặc SC). Có thể lặp lại nếu cần.
• Điều trị tổng quát: 0,025 – 0,2 mg/kg lặp lại cách nhau 3 đến 4 giờ cho đến khi thuyên giảm.
Điều trị ngộ độc nấm muscarinic:
0,04 mg/kg (¼ liều IV, phần còn lại IM hoặc SC). Có thể lặp lại nếu cần thiết.
* LƯU Ý QUAN TRỌNG: Chống chỉ định dùng atropine cho ngộ độc nấm isoxazole (như Amanita muscaria) có chứa muscimol.
0,05 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV), tiêm dưới da (SC), tiêm bắp (IM) hoặc bơm qua ống nội khí quản.
0,04 – 0,05 mg/kg tiêm bắp (IM), tiêm dưới da (SC), hoặc tiêm trong xoang phúc mạc (IP).
Điều trị nhịp tim chậm (Thỏ):
0,05 – 0,25 mg/kg tiêm bắp (IM) hoặc tiêm dưới da (SC).
* Lưu ý: Atropine không hiệu quả ở khoảng 50% thỏ do có mặt enzyme atropinase. Glycopyrrolate thường được ưu tiên hơn cho thỏ.
Ngộ độc organophosphate và carbamate:
10 mg/kg tiêm dưới da (SC) mỗi 20 phút. Điều chỉnh tần suất theo đáp ứng lâm sàng.
0,5 – 1 mg/kg. Tiêm ¼ liều vào tĩnh mạch (IV) và phần còn lại tiêm dưới da (SC) hoặc tiêm bắp (IM). Lặp lại và điều chỉnh liều theo yêu cầu.
0,01 – 0,02 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV) HOẶC 0,03 – 0,06 mg/kg tiêm dưới da (SC).
* Lưu ý: Rất hiếm khi sử dụng vì nhịp chậm là sinh lý bình thường ở ngựa.
Thuốc giãn phế quản (Giải cứu tắc nghẽn đường thở):
0,1 – 0,15 mg/kg tĩnh mạch (IV) (thực tế hay dùng 5–7 mg IV cho ngựa 450 kg).
* Lưu ý: Ít dùng do tác dụng ngắn và nhiều tác dụng phụ (liệt ruột). Butylscopolamine được ưu tiên hơn.
Ngộ độc organophosphate và carbamate:
• Phác đồ A: 0,2 mg/kg (¼ liều IV, phần còn lại IM/SC); lặp lại mỗi 1,5 đến 6 giờ nếu cần.
• Phác đồ B: 0,025 – 0,2 mg/kg lặp lại cho đến khi hết triệu chứng (giãn đồng tử và hết tiết nước bọt).
0,6 – 1 mg/kg (tiêm ¼ – ⅓ liều vào tĩnh mạch, phần còn lại tiêm dưới da). Tiêm mỗi 4 đến 5 giờ nếu cần thiết.
0,2 – 0,4 mg/kg (tiêm ½ liều tĩnh mạch, ½ liều dưới da).
0,2 mg/kg tĩnh mạch (IV) kết hợp thông khí nhân tạo và epinephrine (0,1 mg/kg).
Ngộ độc organophosphate và carbamate:
• Phác đồ chung: 0,2 mg/kg tiêm bắp (IM) mỗi 3 đến 4 giờ (hoặc 0,1 mg/kg IV).
• Chim săn mồi (Raptors): 0,5 mg/kg (¼ liều IV, phần còn lại IM). Lặp lại 3-4 lần/ngày nếu nhịp chậm kéo dài.
* Lưu ý: Có thể dùng chung với pralidoxime (ngoại trừ ở chim săn mồi) liều 10 – 20 mg/kg IM mỗi 8 đến 12 giờ cho OP (KHÔNG dùng cho carbamate).
0,05 mg/kg tiêm dưới da (SC) hoặc tiêm bắp (IM) một lần mỗi ngày. Cần theo dõi mất nước.
Rối loạn nhịp chậm:
0,04 mg/kg tiêm dưới da (SC) hoặc tiêm bắp (IM) khi cần thiết.
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ:
Các tác dụng phụ chủ yếu là sự phóng đại tác dụng dược lý của thuốc và thường phụ thuộc vào liều lượng. Ở liều tiêu chuẩn, các tác dụng thường nhẹ ở động vật tương đối khỏe mạnh. Các tác dụng nghiêm trọng hơn thường xảy ra với liều cao hoặc liều độc.
• Hệ tiêu hóa: khô miệng, tăng độ nhớt của dịch tiết, chứng khó nuốt, táo bón và nôn mửa. Dịch tiết đường hô hấp có thể trở nên đặc hơn và khó tống ra khỏi đường thở.
• Hệ sinh dục – tiết niệu: bí tiểu.
• Hệ thần kinh trung ương (CNS): kích thích, buồn ngủ, mất điều hòa, co giật và ức chế hô hấp. Động vật có thể bị an thần hoặc kích động sau khi dùng thuốc lúc tỉnh táo và hiếm khi ảnh hưởng đến quá trình hồi phục sau gây mê.
• Mắt: giãn đồng tử, liệt cơ thể mi, sợ ánh sáng và tăng nhãn áp.
• Tim mạch: nhịp tim nhanh xoang (thường thoáng qua), tăng tiêu thụ oxy của cơ tim, nhịp tim chậm (ban đầu, hoặc ở liều rất thấp), tăng huyết áp, hạ huyết áp, rối loạn nhịp nhanh (như phức bộ thất sớm, nhịp nhanh thất) và suy tuần hoàn. Suy tuần hoàn thường liên quan đến liều lượng quá cao.
Quá liều và cách xử lý
Biểu hiện quá liều và ngộ độc:
Triệu chứng ngộ độc atropine tương tự như các tác dụng phụ nghiêm trọng được mô tả ở trên. Ức chế thần kinh trung ương xảy ra với liều lượng lớn hơn, và ức chế hành tủy là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất liên quan đến quá liều.
Xử lý quá liều:
Làm sạch dạ dày ruột bằng than hoạt tính và thuốc xổ mặn có thể được chỉ định nếu vừa mới uống quá liều. Điều trị bao gồm các biện pháp hỗ trợ (như duy trì quá trình hydrat hóa, hỗ trợ hô hấp, quản lý rối loạn nhịp tim). Không sử dụng phenothiazine vì chúng có thể góp phần làm tăng tác dụng kháng cholinergic. Các phương pháp điều trị sốc tiêu chuẩn có thể cần thiết. Atropine không bị loại bỏ bằng lọc máu.
Việc sử dụng physostigmine vẫn còn gây tranh cãi và có lẽ chỉ nên dành riêng cho những động vật có biểu hiện kích động tột độ và có nguy cơ tự làm bị thương bản thân hoặc những người xung quanh, hoặc cho các trường hợp nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh xoang đe dọa đến tính mạng.
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc đáng chú ý:
• Thuốc ức chế Acetylcholinesterase (ví dụ: edrophonium, neostigmine): Có thể làm giảm tác dụng của atropine. Atropine có thể được chủ ý dùng ngay trước thuốc ức chế AChE để ngăn ngừa tác dụng muscarinic ngoại vi.
• Thuốc chủ vận Alpha-2 (ví dụ: dexmedetomidine, medetomidine, xylazine): Dùng chung với atropine có thể làm tăng đáng kể huyết áp động mạch, nhịp tim và tỷ lệ rối loạn nhịp tim. Việc sử dụng atropine hoặc glycopyrrolate trên lâm sàng để ngăn ngừa hoặc điều trị nhịp tim chậm do alpha-2 agonist gây ra vẫn còn gây tranh cãi và không được khuyến khích.
• Amitraz: Atropine có thể làm trầm trọng thêm một số dấu hiệu ngộ độc amitraz, dẫn đến tăng huyết áp và ức chế thêm nhu động ruột.
• Thuốc chủ vận cholinergic (ví dụ: bethanechol, pilocarpine): Nên tránh dùng đồng thời các chất chủ vận và chất đối kháng cholinergic.
• Corticosteroid (ví dụ: prednisolone): Dùng lâu dài có thể làm tăng nhãn áp.
• Domperidone: Atropine có thể làm giảm hiệu quả của domperidone.
• Epinephrine: Atropine có thể làm giảm liều lượng cần thiết của epinephrine gây ra rối loạn nhịp tim.
• Ketoconazole: Nồng độ pH dạ dày tăng có thể làm giảm hấp thu qua đường tiêu hóa; dùng atropine đường uống cách 2 giờ sau ketoconazole.
• Latanoprost: Atropine chống lại tác dụng co đồng tử của latanoprost mà không làm thay đổi nhãn áp (IOP) ở chó khỏe mạnh.
• Loperamide: Dùng đồng thời có thể làm giảm thêm nhu động ruột và tăng nguy cơ liệt ruột, táo bón.
• Metoclopramide: Atropine có thể đối kháng với tác dụng của metoclopramide.
• Thuốc ức chế MAO (ví dụ: linezolid, selegiline): Dùng chung với atropine có thể làm tăng nguy cơ gặp cơn khủng hoảng tăng huyết áp.
• Kali (đường uống): Nhu động ruột giảm có thể làm tăng nguy cơ kích ứng tiêu hóa từ các dạng bào chế kali đường uống.
• Thuốc hỗ trợ nhu động ruột (ví dụ: cisapride, erythromycin): Atropine có thể đối kháng tác dụng trên nhu động ruột.
Các thuốc có thể tăng cường hoạt tính hoặc độc tính của atropine:
• Thuốc kháng sinh amantadine.
• Thuốc kháng muscarinic khác (ví dụ: glycopyrrolate, hyoscyamine, oxybutynin).
• Thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine, hydroxyzine).
• Opiate (ví dụ: fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine).
• Phenothiazine (ví dụ: acepromazine, chlorpromazine).
• Thuốc giãn cơ xương (ví dụ: cyclobenzaprine, dantrolene, dicyclomine, methocarbamol).
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: amitriptyline, doxepin, clomipramine).
Bảo quản thuốc
Bảo quản:
Thuốc tiêm atropine sulfate nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng từ 15°C đến 30°C.
Khả năng tương thích:
Thuốc tiêm atropine sulfate được báo cáo là tương thích với các thuốc sau: butorphanol, chlorpromazine, cimetidine (không tương thích với pentobarbital), dimenhydrinate, diphenhydramine, dobutamine, fentanyl, glycopyrrolate, hydromorphone, meperidine, morphine, nalbuphine, pentazocine, pentobarbital (trong 5 phút, không quá 24 giờ), perphenazine, prochlorperazine, promazine, promethazine và scopolamine.
Atropine sulfate được báo cáo là không tương thích vật lý với methohexital (tạo thành một lớp mây mờ sau 15 phút) và norepinephrine.
Thông tin dặn dò chủ nuôi
Thông tin cho chủ nuôi:
Việc tiêm atropine chỉ nên được thực hiện bởi nhân viên thú y và tại phòng khám nơi có sẵn thiết bị theo dõi đầy đủ.
Đảm bảo động vật được tự do tiếp cận nguồn nước sạch, ngọt khi dùng thuốc này. Khuyến khích động vật uống nước nếu gặp vấn đề khô miệng.
Động vật được điều trị bằng atropine có thể bị giãn đồng tử và gặp khó khăn trong việc tiểu tiện hoặc đại tiện (táo bón) trong một khoảng thời gian ngắn sau đó. Liên hệ với bác sĩ thú y nếu các vấn đề này tiếp diễn, hoặc nếu động vật có biểu hiện yếu ớt, mệt mỏi hoặc không thể tiểu tiện và đại tiện bình thường.